E-Learning; Lethal Triad - Dodelijke Trias

Dodelijke trias

Stollingsstoornissen en verbloeding hebben bij traumapatiënten een andere pathofysiologie dan bij patiënten met ernstige bloedingen die bijvoorbeeld ontstaan gedurende een operatie. 

Bij operatiepatiënten is de locatie van een bloeding vaak unifocaal (op een plaats) en de omliggende weefselschade is vaak beperkt. 

Daarom kan een dergelijke bloeding vaak relatief eenvoudig operatief tot staan worden gebracht. 

Trauma

Traumapatiënten hebben vaak bloedingen op meerdere en moeilijk te bereiken locaties met uitgebreide omliggende weefselschade op microscopisch en macroscopisch niveau. 

Bovendien is er bij de ontdekking van een operatieve bloeding meestal nog geen grote hoeveelheid bloedverlies; bij de meeste traumapatiënten is de hoeveelheid en de snelheid van het bloedverlies echter groot. 

Cascade van pathologische effecten

Ernstige bloedingen na een traumatisch letsel leiden tot een cascade van pathologische effecten. Die omvatten alle componenten van het hemostatische systeem. 

Het stollingsproces bestaat uit multipele enzymreacties die onder andere beïnvloed worden door wisselingen in lichaamstemperatuur en de zuurgraad (Ph) van het bloed. 

Hypothermie
Veroorzaakt een vermindering van de functie van trombocyten en remt de stolselvorming. Een ander gevolg van hypothermie is hyperfibrinolysis, waarbij een ontstaan stolsel sneller afgebroken wordt en dus minder stabiel is. 

Acidose (Ph < 7.35)
Het falen van het stollingssysteem wordt verergerd door een remming van de enzymactiviteit als gevolg van acidose. 

Deze acidose ontstaat door het progressieve bloedverlies wat leidt tot een verminderde weefsel oxygenatie en shock. 

Hemodilutie (verdunning van het bloed)
Als gevolg van de combinatie van bloedverlies en toediening van grote hoeveelheden infusievloeistoffen kan verdunning (hemodilutie) optreden. 

Coagulopathie: stollingsstoornis
Deze hemodilutie in combinatie met een verhoogd gebruik van de stollingsfactoren en trombocyten ter plaatse van de bloeding, zorgt voor een systemische verlaging van alle componenten van het stollingssysteem. 

Daardoor verergert de stollingstoornis, de coagulopathie. 

Als gevolg van het bloedverlies en de hemodilutie ontstaan tevens elektrolytstoornissen, zoals een hypocalciëmie, die de coagulopathie ook nadelig beïnvloeden. 

Trias: coagulopathie, acidose en hypothermie 

De bovenbeschreven combinatie van coagulopathie, acidose en hypothermie vormt de dodelijke trias (‘lethal triad’). 

De trias leidt bij de traumapatiënt tot een vicieuze cirkel 

Deze cyclus leidt zonder juiste correcties tot een hoge morbiditeit en mortaliteit.

‘damage control’-chirurgie
In de afgelopen decennia zijn diverse strategieën ontwikkeld om deze cirkel te doorbreken, waaronder het snel chirurgisch behandelen van de levensbedreigende letsels zonder meteen definitieve behandeling uit te voeren (‘damage control’-chirurgie).

‘permissive hypotension’-resuscitatie
het accepteren van een lage bloeddruk tot de bloeding onder controle is (‘permissive hypotension’-resuscitatie) en het 

Preventie hypothermie
Actief bestrijden van de hypothermie middels verwarmde infusievloeistoffen.

TXA
Daarnaast zijn producten als tranexaminezuur en stollingsfactorconcentraten waaronder fibrinogeen, protrombinecomplex en recombinant factor VIIa ontwikkeld, waarmee direct wordt ingegrepen op de stolling van traumapatiënten met acuut ernstig bloedverlies. 

Agressieve correctie 

Voorheen werd gedacht dat coagulopathie na trauma uitsluitend het gevolg was van hemodilutie en hypothermie over een tijdsbestek van een aantal uren. 

Recentelijk is echter beschreven dat bij 25% van de ernstig gewonde traumapatiënten al een acute coagulopathie aanwezig was bij aankomst op de traumakamer.

Aanwezigheid van deze acute coagulopathie was tevens geassocieerd met een verhoogde mortaliteit.

Met deze kennis hebben artsen in Irak en Afghanistan een studie verricht naar de effecten van een transfusiebeleid gericht op het vroeg en agressief corrigeren van de acute coagulopathie bij oorlogsgewonden.

FFP:PRBC-ratio 

Bij deze behandelstrategie werd voor de transfusie een FFP:PRBC-ratio gebruikt die een verhouding van 1:1 benaderde. Door het gebruik van deze niet-traditionele transfusiestrategie werd een afname in het aantal verbloedingen gezien met een reductie in mortaliteit van 69% naar 19%. 

Op basis van deze bevindingen concludeerden de auteurs dat een hoge FFP:PRBC-ratio onafhankelijk geassocieerd is met verbeterde overleving. Zij adviseren dan ook om voor alle traumapatiënten met een coagulopathie een transfusieprotocol te gebruiken met een FFP:PRBC-ratio van 1:1.

FFP    = Fresh Frozen Plasma
PRBC = Packed Red Blood Cells

Massatransfusie 

Naar aanleiding van de data uit de militaire studies besloten wereldwijd vele traumacentra na 2007 een transfusieprotocol in te voeren met een FFP:PRBC-ratio van 1:1 om hiermee het effect van volbloedtransfusies te evenaren. 

In de literatuur verschijnen de laatste tijd dan ook veel resultaten van studies naar het effect van hoge FFP:PRBC-ratio’s op klinische uitkomsten bij civiele traumapatiënten. 

De mortaliteitscijfers in deze studies bleken lager te zijn als men hoge transfusieratio’s gebruikte, dat wil zeggen veel FFP’s in verhouding tot PRBC’s.

Beschouwing 

Traditionele transfusieprotocollen zijn toereikend voor ongeveer 90% van de traumapatiënten. 

Het gaat dan om degenen die niet in ernstige hemorragische shock verkeren en die een adequate stolling hebben na hun letsel.

Voor de overige patiënten, die wel in ernstige hemorragische shock verkeren, lijkt een hoge FFP:PRBC-ratio een positief effect te hebben op de klinische uitkomsten, volgens de eerder genoemde studies. 

De beste resultaten met een hoge transfusieratio zijn echter behaald in militaire studies en het is de vraag of deze resultaten geprojecteerd mogen worden op civiele traumapatiënten. 

Er zijn namelijk verschillen tussen de beide patiëntenpopulaties, waardoor belangrijke verstorende factoren (confounders) meespelen zoals specifieke traumamechanismen, letselernst, de snelheid en mate van bloedverlies en de snelheid en het tijdstip van toediening van transfusieproducten en stollingsfactoren. 

Daarnaast zijn er demografische verschillen, bijvoorbeeld in leeftijd. De snelheid en mate van bloedverlies worden meestal niet gerapporteerd en het toedienen van 10 eenheden bloed producten gedurende de eerste 12 h na opname verschilt wezenlijk van de behoefte aan 10 units tijdens de eerste 90 min van resuscitatie. 

Er bestaat momenteel dan ook veel discussie over de definities van een massatransfusie en ernstig acuut bloedverlies.

In de beschreven civiele studies speelt vaak ook een belangrijke bias in tijd van overleving mee. In de onderzochte populaties was er sprake van een hoog sterftepercentage direct na binnenkomst op de traumakamer. 

Resultaat hiervan is een hogere mortaliteit binnen de lage transfusiegroep aangezien er geen tijd was voor het toedienen van een grote hoeveelheid FFP bij deze patiënten. 1 studie die in eerste instantie een associatie vond tussen hoge transfusieratio’s en een verbeterde overleving, concludeerde dan ook dat na correctie voor de bovenbeschreven tijdsfactor de associatie niet langer significant was. Naast de eerder genoemde discussiepunten maakt het retrospectieve karakter van zowel de meeste militaire als civiele studies een vergelijking tussen verschillende transfusieratio’s moeilijk. Ook de beperkte eindpunten als mortaliteit, beademingsafhankelijke dagen, ICU- en ziekenhuisopnamedagen kunnen door diverse andere factoren beïnvloed worden. Daarnaast moet men ook rekening houden met het verhoogde risico op complicaties van hoge FFP:PRBC-ratio’s 

Toekomst en aanbeveling

Het identificeren van de traumapatiënt met een ernstige coagulopathie die potentieel baat heeft bij een FFP: PRBC ratio van 1:1 is een uitdaging. 

Standaard laboratoriumstollingstesten, ontwikkeld voor het monitoren van orale antistollingstherapieën, zijn niet geschikt voor het diagnosticeren en vervolgen van acute traumagerelateerde stollingsstoornissen bij de massaal bloedende patiënt. 

Bij standaard en routinematig toegepast stollingsonderzoek zoals protrombinetijd (PT), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) en de INR wordt in vitro de temperatuur en de pH gecorrigeerd. 

Hierdoor wordt de coagulopathie onderschat. Daarnaast is er vaak een vertraging in het bekend worden van laboratoriumuitslagen. 

De kans wordt daardoor groter dat de patiënt te veel, dan wel te weinig transfusievloeistof krijgt toegediend. 

Conclusie 

Bij traumapatiënten met al dan niet acuut massaal bloedverlies moet de coagulopathie worden gecorrigeerd. Toediening van plasmaproducten in een hoge verhouding met PRBC’s lijkt een positief effect te hebben op klinische uitkomsten in militaire studies, maar is in de meerderheid van de civiele traumapopulatie nog omstreden. Verder onderzoek naar de juiste FFP:PRBC-ratio zal deze positieve effecten moeten aantonen, waarbij ook de nadelige effecten van het toedienen van grote volumina plasma meegenomen moeten worden. 

Bron: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a2306.pdf